Online Diyet Formu

Online danışmanlık başvurusu

Size en uygun beslenme planını hazırlayabilmemiz için aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurun. Yanıtlarınız doğrudan uzman değerlendirmesi için alınacaktır.

Program ve iletişim bilgileri

Katılmak İstediğiniz Program * Bizi nereden Gördünüz * Adınız Soyadınız * Meslek * Cep Numaranız * E-posta adresiniz * Son 6 ay içerisinde yaptırdığınız kan tahlili mevcut mudur? * Şehir *

Ölçüler ve sağlık bilgileri

Boy * Kilo * Yaş * Bel ve Kalça * Tanısı Konulmuş Hastalığınız Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık Düzenli Kullandığınız İlaç Geçirdiğiniz İşlem/Ameliyat Besin Alerjisi İdrar Söktürücü/Laksatif/Zayıflama İlacı/Kusma Öyküsü Günlük Uyku Düzeniniz Regl Düzeniniz Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız Sindirim Sistemi Probleminiz var mı? Yediğinizde midenize rahatsızlık veren yiyecek veya içecek var mı?

Beslenme alışkanlıkları

Atlanan Öğün Ara Öğün Alışkanlığı Vazgeçilmez Besin Tüketmediğiniz Besin Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı Hızlı Yeme Alışkanlığı Gece Yemek Yeme Alışkanlığı Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

Hedefler ve günlük tüketim

Çocuğunuz Emziriyor musunuz? Ne zaman kilo almaya/vermeye başladınız? Şu ana kadar görülen en yüksek / en düşük kilonuz? Kilo alma / verme sebebiniz sizce nedir? Daha önce uygulanan diyet programı / süresi / sonuç? Geri alındıysa / verildiyse kaç kilo? Hedeflediğiniz kilo nedir? Düzenli yaptığınız fiziksel aktivite var mı? Ekmek ile aranız nasıl? Öğün saatleriniz Günlük su tüketimi Günlük kahve / çay tüketimi Günlük maden suyu tüketimi Günlük şeker tüketimi Günlük tatlandırıcı tüketimi Günlük sigara tüketimi Günlük alkol tüketimi Başlama tarihi ayın kaçı olsun?

Son iki günlük beslenme notu

Son iki gün boyunca yediklerinizi yazar mısınız?

Gönder butonuna bastığınızda form yanıtlarınız değerlendirme ve iletişim amacıyla e-posta adresimize iletilir.